Безплодието е невъзможността на двойка да зачене след една година редовен полов акт без предпазни средства за жени под 35 години и след шест месеца за жени над 35 години. Безплодието е често срещано състояние, засягащо приблизително 15% от двойките в репродуктивна възраст по света и по-често в развиващите се страни.
Способността на една двойка да зачене зависи от плодовитостта както на мъжа, така и на жената. Установено е, че причините за безплодието в развитите страни в 8% от случаите са свързани с мъжкия фактор, в 37% – с женския фактор на безплодие и 35% – с проблеми и при двамата партньори. При около 5% от двойките причината за безплодието не е ясна. Ето защо лекарят обикновено преглежда и двамата партньори.
Хирургия за диагностика и лечение на безплодие
Лапароскопията продължава да играе важна роля в диагностиката и лечението на безплодието.
Лапароскопията при безплодие е минимално инвазивна хирургична процедура, която използва лапароскоп (фиброоптична тръба със светлина и видеокамера), вкаран през два или повече малки разреза, често в пъпа. С помощта на лапароскопия хирургът може визуално да изследва репродуктивните органи на малкия таз. Процедурата се извършва под обща анестезия и обикновено отнема от 30 до 45 минути.
При откриване на кисти, образувания в яйчниците, с непроходимост на тръбите, маточни фиброиди, ендометриоза, адхезивна болест и други състояния, причиняващи безплодие, е възможно лапароскопията да се използва както като диагностичен, така и като терапевтичен метод.
Лапароскопията се препоръчва и като диагностичен метод, когато други диагностични методи не са довели до идентифициране на причините за безплодието, изследването продължава не повече от една година.
Операции на фалопиевите тръби за безплодие:
1) Салпинго-овариолиза – дисекция на срастванията в областта на маточните придатъци, възстановяване на анатомично правилното местоположение на яйчниците и фалопиевите тръби.
2) Салпингостомия – създаване на нов фибриален участък на фалопиевите тръби при наличие на хидросалпинкс или оклузия на дисталните участъци.
3) Електрокаутеризация и овариален дрилинг при поликистозни яйчници – хирургична стимулация на овулацията при поликистозни яйчници. Извършва се лапароскопска електрическа деструкция на поликистозна андрогенпродуцираща яйчникова тъкан, което води до възстановяване на овулацията.
Жени със синдром на поликистозни яйчници (PCOS), които са резистентни към лечение с кломифен цитрат, представляват група пациенти, за които лапароскопията е алтернативно лечение, при условие че имат добър яйчников резерв (нива на анти-Мюлеровия хормон > 5 ng/mL). Предимството на тази възможност за лечение е подобряване на хормоналния фон, стимулиране на растежа на доминантния фоликул, предотвратяване на риска от синдром на хиперстимулация на яйчниците и намаляване на честотата на многоплодни бременности, намаляване на рисковете, свързани със стимулация на гонадотропин.
Специална категория са пациентите с безплодие, свързано с ендометриоза. Както знаете, около 50% от пациентите с ендометриоза имат проблеми с настъпването и забременяването. Повърхностните или малките форми на ендометриоза най-често са свързани с безплодие. Коагулацията на повърхностни ендометриозни лезии заедно с изследване на корема увеличава шансовете за естествена бременност.
Що се отнася до често срещаните форми на ендометриоза и безплодие, също има показания за хирургично лечение. Доказано е, че след оперативно лечение шансовете за забременяване, както по естествен път, така и с използване на асистирани репродуктивни технологии, се увеличават. Тревожни симптоми, в допълнение към безплодието: болезнена и тежка менструация, болка в долната част на корема.
Има дискусии за връзката между миомектомията и безплодието. Въпреки това днес е ясно, че субмукозната локализация на фиброидите е основната индикация за операция за безплодие. При трансмурално разположение има относителни показания. Колкото по-близо до маточната кухина е разположен възелът, толкова по-голям е ефектът върху плодовитостта.
Хистероскопия за безплодие
Хистероскопът е малка тръба с източник на светлина, която се вкарва през шийката на матката в маточната кухина, за да визуализира лигавицата на матката и фалопиевите тръби. Хистероскопията обикновено се извършва при жени с аномалии в развитието на матката, наличие на полип или друга патология на маточната кухина според ултразвук. Диагностичната кабинетна хистероскопия може да се извърши в кабинета на лекаря без анестезия или седация. Хистероскопията открива и лекува редица състояния, които могат да повлияят на плодовитостта на жената.
Диагностика и отстраняване на субмукозни миоми на матката, полипи или синехии на маточната кухина.
Оценка на анатомията на матката, идентифициране на маточната преграда или други аномалии в развитието.
Биопсия на ендометриума (при хроничен ендометрит). Хроничният ендометрит се диагностицира при приблизително 15% от пациентите с безплодие.
Хистероскопията е най-честата операция в гинекологията. Анормално маточно кървене, причината за което е патологията на ендометриума, включително рак на ендометриума metria, както и безплодието са индикации за тази процедура. Хистероскопията се извършва под интравенозна анестезия, продължителността на процедурата обикновено е от 15 до 40 минути. В дневния стационар жените обикновено прекарват общо от 3 до 6 часа.
Хистероскопията може да се комбинира с проверка на проходимостта на фалопиевите тръби, което е много удобно и комфортно за пациенти с безплодие. Условието е оборудването на клиниката с ехографски апарати и наличието на специалисти, притежаващи както хирургични, така и диагностични умения. В болницата Илински всички тези условия са изпълнени.
Проверка на проходимостта на фалопиевите тръби – хистеросалпингография и ехохистеросалпингография
Запушването на фалопиевите тръби може да бъде резултат от възпалително заболяване на таза, ендометриоза или тазови сраствания от коремна инфекция или операция.
Хистеросалпингограма (HSG) се използва за откриване на структурни аномалии на матката и фалопиевите тръби. Методът се състои във въвеждане на малък катетър през шийката на матката в маточната кухина. Контрастно вещество, което може да се види на рентгенова снимка, се инжектира през катетъра и изпълва матката и фалопиевите тръби. Рентгеновата снимка ще покаже матка с неправилна форма или запушени фалопиеви тръби. Обикновено изследването се прави преди 14-ия ден от менструалния цикъл, непосредствено след менструацията.
Ехогистеросалпингография – ултразвуково изследване на проходимостта на фалопиевите тръби. Чрез катетъра маточната кухина се пълни със стерилен физиологичен разтвор, лекарят, използвайки ултразвуков сензор, визуализира пропускливостта на разтвора през тръбите, фиксира резултатите върху снимките.
Овариална стимулация
Едно от леченията за безплодие е овариалната стимулация. Този метод се използва по-често в програмите за IVF, но според определени показания този метод може да бъде ефективен в общата гинекологична практика.
Обикновено изследването на функцията на яйчниците е включено в стандартния протокол за изследване на пациент с безплодие заедно с хормоналния статус, броя на антралните фоликули чрез ултразвук, изследване на овулацията, динамична фоликулометрия, изследване на прогестерон на 21-23 дни от менструалния цикъл. Всички тези изследвания заедно ви позволяват да оцените яйчниковия резерв или способността на яйчниците да произвеждат яйцеклетки и наличието или отсъствието на овулация. В случай на ановулация, т.е. когато овулацията не настъпи или яйцеклетките не излизат от яйчника, „принудителната“ овулация се постига с помощта на специална схема за стимулиране. Планираните контакти в оптимално време ви позволяват да постигнете желаната бременност.
Програмите за IVF използват други схеми за стимулиране на овулацията. В случаите, когато има противопоказания за стимулиране на овулацията, яйцеклетката може да се получи в естествен цикъл. Схемите за стимулиране на овулацията и суперовулацията (с IVF) използват препарати от човешки менопаузен гонадотропин (hMG), съдържащ FSH и LH, агонисти на гонадотропин-освобождаващи хормони (a-GtrH), които са група синтетични съединения, подобни на естествените гонадотропни хормони. Използват се схеми за стимулиране на „къса“ и „дълга“ суперовулация. Използването на „кратки“ режими се препоръчва при пациенти с предишен „слаб“ отговор на стимулация на суперовулация, жени над 35 години, с намален капацитет на яйчниковия резерв. Недостатъците на „кратките“ режими включват: образуването на фоликуларни кисти на яйчниците, появата на „паразитен“ LH пик, който причинява ранна овулация и лутеинизация на останалите фоликули. Използването на „дълги“ схеми се препоръчва при жени с ендометриоза, PCOS, хиперпролактинемия, миома на матката.
IVF за безплодие
Оплождането ин витро (IVF) е сложна поредица от процедури, използвани за подобряване на плодовитостта на двойката и включва отглеждане на яйцеклетки в женското тяло, отстраняването им от яйчниците чрез пункция през задния форникс на вагината, оплождане на тези клетки със спермата на съпруг или донор, култивиране на ембрионите в хранителна среда и последващо прехвърляне на получените ембриони в маточната кухина на жената.
IVF се препоръчва за жени с идиопатично/необяснимо безплодие, тубарен фактор за безплодие, за жени в късна репродуктивна възраст, за двойки с риск от генетични заболявания, изискващи предимплантационна генетична диагностика (PGD). При IVF зрелите яйцеклетки се събират (извличат) от яйчниците и се оплождат със сперма в лаборатория. След това оплоденото яйце (ембрион) се прехвърля в матката.
Така че, за да се преодолее безплодието, е необходимо да се премине през много труден път. Оценката на комбинация от фактори, като се вземе предвид здравословното състояние на партньора, предишни и съпътстващи заболявания ви позволяват да изберете най-добрия и най-краткия път. Високата квалификация на лекаря, съчетана с разбирането на пациента и двойката, дава възможност за преодоляване на този проблем.
